http://www.vghks.gov.tw/meta/thyroidc.htm
＜一＞病因 :
甲狀腺惡性腫瘤（癌）約占所有惡性腫瘤的1%，真正引起甲狀腺癌的原因仍不清楚，但可能與下列因素有關。（１）頭頸部或胸部上方在小孩時期曾因淋巴腺炎或腮腺炎接受Ｘ光或放射線治療者較易發生甲狀腺癌。（２）一些「橋本氏甲狀腺炎」患者可能與甲狀腺惡性淋巴瘤的發生有關。（３）遺傳因素：特別是家族性「甲狀腺髓質癌」患者有高達百分之二十的家族遺傳性。
＜二＞分類：
＜A＞原發性甲狀腺癌：根據組織型態，分為以下數種：（１）乳突癌(Papillary cancer)： 由濾泡上皮細胞衍生而來，約占甲狀腺癌的50-70%，癌瘤生長最緩慢，其10年存活率約為90%。癌瘤缺少包膜，而且是多發性的（指甲狀腺不同的部位發生多處的病灶），較易局部淋巴轉移（約30-40%）而不易經血流轉移遠端。發病年齡在40歲以下者約占一半，女性的發生率為男性的三倍。其癌細胞生長大多受到TSH的影響。故服用甲狀腺素(L-T4)抑制TSH時，乳突癌的轉移常會退化。影響預後的因素為：50歲以上、男性、腫瘤直徑大於4公分、癌細胞侵犯包膜外、遠處轉移等皆為預後較差的重要因子。（２）濾泡癌 (Follicular cancer)：由濾泡上皮細胞衍生而來，約佔甲狀腺癌的15% ，癌瘤生長緩慢，通常屬於單發性的病灶，有包膜，其10年存活率約為80%。一般在40歲後發生，較少轉移到局部淋巴結而較易經血流轉移至肺、骨骼、及肝臟等，有時亦侵犯甲狀腺周邊組織。（３）未分化癌(Anaplastic cancer)：由濾泡上皮細胞衍生而來，約佔甲狀腺癌的l0%，一般在50歲以後發生而以女性稍多。它極為惡性而常迅速侵犯周邊組織或轉移到全身各器官，造成局部淋巴結腫大及疼痛、聲音沙啞、呼吸喘鳴及吞嚥困難等。患者常在診斷確定後數月內死亡。組織形態常見局部壞死或多型核白血球(PMN)浸潤，有些部位甚至可以看到類似乳突癌或濾泡癌的細胞型態，所以有人懷疑此二者可能是未分化癌的前驅。不同於乳突癌及濾泡癌者是它不會積聚碘，故無法利用放射性碘（I-131）治療。（４）髓質癌 (Medullary cancer)：它是由甲狀腺旁細胞（C-cells，一種神經內分泌的細胞）衍生而來，約占1一2%。40歲以後較易發生，女性稍多於男性。其惡性程度介於濾泡癌及未分化癌之間，10年存活率約60一70%。可藉由腺內淋巴轉移到腺內其他部位或局部淋巴結，也可藉由血流而轉移至遠處如肺、骨骼及肝臟等。由於它可以分泌抑鈣素(calcitonin)而提供了早期診斷及治療的契機（可檢查血中抑鈣素的基礎值或經靜脈給予pentagastrin或calcium刺激後的值作診斷）。它偶亦可分泌其他物質如輕色胺(serotonin)、ACTH、前列腺素(Prostaglandins)、kinins及腸血管活性多胜(vasoactive intestinal peptide)等而造成類癌症候群(Carcinoid syndrome)、庫欣氏症候群(Cushing's syndrome)及腹瀉等。髓質癌可能是家族遺傳性或偶發性的，其中家族性約占20%，多侵犯兩側甲狀腺，且常合併其他多發性內分泌腺體的異常增生（MEN-2A或MEN-2B。）值得注意的是，對於 MEN-2A或MEN-2B的患者，必須先治療其腎上腺的嗜鉻細胞瘤。（５）甲狀腺淋巴癌：極為罕見，約占甲狀腺癌的1%。有人懷疑長期的「橋本氏甲狀腺炎」部份會發展成甲狀腺淋巴癌。＜B＞轉移性甲狀腺癌：極罕見，指身體其他器官的癌細胞轉移至甲狀腺來。 甲狀腺癌多起源於甲狀腺濾泡(Follicle)之表皮細胞，這些已分化之甲狀腺癌（乳突癌、濾泡癌）往往仍保有甲狀腺表皮細胞之特性。這些特性如：對碘之攝取、甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)之合成、甲狀腺過氧化酵素(Peroxidase)之合成等。
＜三＞臨床表徵：
（１）甲狀腺局部腫大或摸到硬塊，並且腫塊大小日漸增大，都要懷疑甲狀腺癌的可能。（２）局部壓迫性症狀：當腫瘤壓迫到返喉神經時會出現聲音沙啞、侵犯食道時出現吞嚥困難、及體重減輕、侵犯或壓迫到氣管時則出現咳血、呼吸困難及胸部不適感覺。（３）癌局部轉移之症狀：頸部淋巴結的腫大，尤以乳突癌及髓質癌較易出現頸部淋巴結的轉移腫大。（４）遠端轉移之症狀：腦部轉移引起頭痛及嘔吐、肺部或縱隔腔轉移引起咳嗽、喀血及胸部不適、骨頭轉移造成病理性骨折引起疼痛 、脊髓轉移引起手腳酸麻或無力等。臨床上有人將甲狀腺癌分為四期：如癌細胞只侷限在原發部位者（甲狀腺單側葉內）為第一期，如癌細胞已擴散至甲狀腺對側葉內但仍侷限於甲狀腺包膜內者則為第二期，癌細胞穿過包膜侵犯局部組織如淋巴結者為第三期，有了肝臟、肺臟、或骨骼、腦部、腹膜等遠端轉移者則為第四期。
＜四＞診斷：
（１）身體物理檢查 ：甲狀腺觸診及頸部淋巴結檢視。（２）核子醫學檢查：因甲狀腺癌細胞積聚碘的能力不及正常甲狀腺細胞，故放射性碘或硒化物甲狀腺掃描檢查時若出現甲狀腺冷結節區(cold nodule)，應懷疑甲狀癌的可能性。（３）超音波檢查： 可分辨甲狀腺是囊腫或實質腫瘤，一般前者癌病變機會較低。（４）X光檢查：食道鋇劑X光檢查，如出現氣管狹窄、缺損、移位或甲狀腺邊緣不規則，或出現微小鈣化(psamoma bodies)均應懷疑甲狀腺癌的可能。（５）甲狀腺功能試驗：除極少數「廣泛轉移性濾泡癌」會出現甲狀腺功能亢進症外，一般甲狀腺癌的甲狀腺功能檢查大都正常，故其對甲狀腺癌的診斷並沒有太大價值。（６）細針吸引腫瘤細胞學檢查：這是最簡便的診斷方法，利用細針穿刺腫瘤（在超音波指引下準確性更高），吸取腫瘤細胞並置放於玻璃片上，經染色後在顯微鏡下觀察細胞形態，即可得到初步診斷。除了細胞抹片檢查外，尚可作甲狀腺活體切片病理檢查以確定診斷及作分類。
＜五＞治療：
（１）外科治療：一旦診斷為甲狀腺癌，開刀切除是最佳的治療方法。其手術方法往往依據癌細胞的種類、腫瘤大小（有些外科醫師以腫瘤是否大於1.5或2公分作決定手術方法的標準）、是否轉移、年齡及性別等而有所差別。依照手術切除的範 圍來說，大概可分為「全甲狀腺切除」、「近全甲狀腺切除或次全甲狀腺切除」、及「小部分甲狀腺切除」等（當然也合併廣泛頸部淋巴結的切除）。手術治療的併發症包括副甲狀腺功能低下症（引致血鈣過低）及聲帶麻痺等。這些症狀可能只是暫時性的，也可能是永久性的。（２）放射性同位素碘（Ｉ-131）治療：碘的有機化是甲狀腺細胞特有功能，雖然不如正常甲狀腺細胞，腫瘤細胞仍保有此一功能，即使是分化不良性的甲狀腺癌細胞仍然具有像正常甲狀腺細胞的百分之六十到百分之八十功能，對碘的親和力也較身體其他部位細胞高400-600倍。所以能有效的將放射性碘帶入甲狀腺細胞中，而由於放射性碘所釋出之β射線在組織中射程僅約2毫米，因此對甲狀腺旁正常組織影響不大，對身體其地部位細胞影響極微。此外由於甲狀腺細胞積聚碘的能力受到TSH的影響，所以如需利用放射性碘治療甲狀腺癌必須先以手術完全切除甲狀腺，待約四至六週後如患者血中TSH濃度大於30μU/ml（或手術後直接給予合成的TSH後）再給予100 mCi放射性碘治療效果較佳。放射性碘的副作用不大，一般較常見的有厭食、噁心、頭暈、皮膚搔癢、前頸部疼痛（放射性甲狀腺炎）、唾液腺或胃腺腫脹、及骨髓抑制等，但通常為暫時性而於1至2星期後消失。不過近年學者建議一生的累積劑量不要超過500 mCi 而二次的治療間隔最好至少相隔一年以上，以減少「白血病（leukemia）」及肺部纖維化的發生率。一般而言，放射性碘治療對乳突癌及濾泡癌較有效，可當作手術後及併發軟組織轉移的輔助療法。但它對骨骼轉移或肺部大結節性轉移的治療效果較差，至於未分化癌、髓質癌及淋巴癌則對放射性碘治療無反應。目前對那些併有遠端轉移但臨床上並無症狀的患者，是否應重覆給予放射性碘治療，並無一致的結論。特別是考慮到在每次給予放射性碘治療前都必須先將患者處於高血中TSH濃度的環境下，是否反將加速癌細胞的生長，這也是臨床醫師必須加以考慮的。（３）體外放射線治療：對於極惡性的未分化癌或併骨轉移導致劇痛的甲狀腺癌，由於其對放射性碘反應不良或全無反應，可嘗試使用「鈷六十」直線加速器所產生的放射線能量來破壞、殺傷癌組織，以減緩癌細胞的生長及減輕痛楚。（４）藥物及化學療法：一般來說，化學療法對甲狀腺癌的治療效果有限，故甚少採用。至於藥物療法，由於分化良好型甲狀腺癌細胞（特別是乳突癌及濾泡癌）其生長受到TSH的刺激，因此這些患者在手術及放射性碘治療後，均應給予「甲狀腺素」治療，且劑量應較一般「補充性療法」為高，以便將甲狀腺功能維持在正常的高值，因而使血中TSH濃度壓抑在正常的低值以減緩癌細胞的生長速度。 （５）展望：基因療法（Gene therapy）：由於P53 Oncogene 之突變是造成濾泡性甲狀腺癌細胞轉型成分化不良細胞之誘因，離體實驗中將正常之P53基因植入分化不良之甲狀腺癌細胞內，可使分化不良之癌細胞轉變成可分泌甲狀腺球蛋白及攝取碘之分化較佳之癌細胞，並使細胞之增生減緩，故或許未來可應用在臨床上。
＜六＞追蹤：
在手術及放射性碘治療後一年內，應每３個月檢查一次血中甲狀腺素（T4或free T4 ）、HS-TSH及甲狀腺球蛋白（Human Thyroglobulin (hTg)）濃度。一年後每６個月檢查一次，如果一切正常，兩年後可以一年才檢查一次。值得一提的是血中甲狀腺球蛋白濃度可以作為分化良好型甲狀腺癌是否復發的指標。如果它的值突然升高的話，應安排全身放射性碘掃描檢查，以便察看復發部位及安排適當治療。對於那些同時患有格雷夫氏症（Graves' disease）的患者，由於TSH接受器抗體（TSH-receptor antibody）有加速甲狀腺癌細胞生長的能力，所以TSH-receptor Ab也應一併追蹤。至於髓質癌患者則可追蹤其血中抑鈣素濃度以偵測其癌細胞是否復發及推測其預後。此外，所有患者每年應作一次胸部Ｘ光檢查以測知其是否有肺部轉移。由於過量補充甲狀腺素會造成骨質疏鬆症的副作用，因此女性患者每年應檢查一次骨質密度。
2008年7月12日 星期六
2008年7月10日 星期四
病例報告--有機磷農藥中毒
大林慈濟醫院藥劑科林妏娟藥師
http://www.tzuchi.com.tw/file/DivIntro/drug/med41/m5.htm
病態生理學神經傳導物質（neurotransmitter）－Acetylcholine（ACh）分別存在於腦、骨骼肌肉神經交接處（neuromuscular junction）、副交感神經節後神經元（postganglionic synapse），以及交感及副交感神經節前神經元（preganglionic synapse）等處。正常生理情況下，Ach會被acetylcholinesterase（AchE）水解成acetic acid及choline。有機磷可和AchE此酵素產生共價結合，使Ach無法被已磷酸化的酵素水解，導致Ach堆積體內而產生毒性。中毒症狀有機磷可經由肺部、黏膜（包含胃腸道）、皮膚吸收，中毒症狀出現的快慢依接觸方式不同而有所差異，其中以吸入性最快，其次是胃腸道吸收及皮膚接觸。通常症狀會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，主要含蓋muscarinic/nicotinic/CNS等三個系統。蕈毒作用（muscarinic effects）的症狀包括：呼吸方面會出現胸悶、呼吸急促、分泌增加、肺水腫；腸胃道的表現有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、失禁；心血管系統則會有心搏過緩、血壓下降；外分泌腺方面出現流汗、流淚、流口水的情形；另外，頻尿、小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、頭痛等也常被報告。尼古丁作用（nicotinic effects）的症狀則是：蒼白、心博過速、血壓上升、及橫紋肌方面出現肌肉顫動、抽搐、無力、麻痺的情形。中樞神經系統（central nervous system, CNS）的表現則含括焦慮、不安、情緒不定、失眠、多夢、退縮、沮喪、嗜睡、意識不清、失調、昏迷、Cheyne-Stokes呼吸、癲癇、呼吸中樞及循環中樞抑制等表現。其中最常出現的症狀為縮朣、嘔吐、唾液過度分泌、腹痛、呼吸抑制、意識不清和肌肉無力。在中毒症狀中，以呼吸抑制為最主要造成有機磷急性中毒死亡的原因。由於大量的肌肉呈現虛弱無力狀態，病患因此需要以呼吸器協助呼吸，呼吸停止也可能突然就發生。另外，有些病人會在副交感毒性回復後1-4天，且在遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）發生之前，出現間期症候群（intermediate syndrome）。至於遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）則是在暴露到有機磷6-21天後才出現遠端感覺和運動神經的多發病變；另外也有巴金森氏症之報告。若未診斷出有機磷中毒或給予適當治療，則1-3天內會死亡。中毒的確認與診斷診斷的標準是依據：臨床徵候表現、血清中酵素（AchE）數目減少及對於anticholinergic藥物的治療有無反應。身體內有兩種AchE，分別位於紅血球和血漿，其中，紅血球AchE和有機磷中毒有關，但此數值的高低和臨床症狀不成正比，而血漿pseudocholinesterase降低未必是有機磷中毒，但因測量方便，所以目前臨床上多使用血漿pseudocholinesterase作為一大略指標分析AchE被抑制的情形。其中，AchE比基礎值下降50 %跟嚴重症狀具相關性；若是輕微中毒，則臨床效果和此酵素的關聯性很差。懷疑病患有可能是有機磷中毒時，不需要等實驗室檢查結果就應該立即治療。抽血檢查項目應該包括：血漿pseudocholinesterase及紅血球AchE濃度。照一般學理來說，病患在吸收最低致毒量的有機磷後才會產生血中cholinesterase被抑制的結果，但不幸的是，大部份酵素酶活性（尤其是血漿pseudocholinesterase）卻會在導致中毒症狀出現還更低的劑量時就會被抑制；血漿酵素酶的抑制現象通常會維持數天甚至幾週。有機磷經吸收後，於人體內會被水解成alkyl phosphate及phenols，約48小時後可由尿液偵測出這些代謝產物。此尿液分析可以協助確認是何種殺蟲劑中毒及吸收量的多寡。
監測參數有機磷的中毒應監測心跳（維持在80-120/min）、 呼吸音（治療到清澈為止）、意識（需回復清楚），以及cholinesterase。此外，需要監測病患肺部氣體交換狀況，特別是大劑量有機磷中毒時，因有些案例，呼吸衰竭是在有機磷中毒好幾天過後才出現，且症狀會持續數天至數週，所以即使是蕈毒症狀已改善，仍需小心監控。某些有機磷物質會產生心毒性，所以在嚴重中毒病患，需要持續紀錄ECG來監測心臟狀態。通常預後是利用患者是否需要使用人工呼吸器、有無併發症、住在加護病房的時間等三項來評估
治療處理的原則分為五大步驟。一、因有機磷會經由皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂洗淨全身（包括頭髮）；醫護人員須戴口罩及手套，以防中毒。二、保護呼吸道：抽吸分泌物。三、意識不清之病人須插管。四、監測呼吸功能，作動脈血分析。五、給予抗膽鹼（anticholinergic）藥物。也就是在去除有機磷之後，利用atropine阻斷Ach的過度活性，使用oxime nucleophiles（pralidoxime）解除AchE被抑制，同時校正代謝性異常。
http://www.tzuchi.com.tw/file/DivIntro/drug/med41/m5.htm
病態生理學神經傳導物質（neurotransmitter）－Acetylcholine（ACh）分別存在於腦、骨骼肌肉神經交接處（neuromuscular junction）、副交感神經節後神經元（postganglionic synapse），以及交感及副交感神經節前神經元（preganglionic synapse）等處。正常生理情況下，Ach會被acetylcholinesterase（AchE）水解成acetic acid及choline。有機磷可和AchE此酵素產生共價結合，使Ach無法被已磷酸化的酵素水解，導致Ach堆積體內而產生毒性。中毒症狀有機磷可經由肺部、黏膜（包含胃腸道）、皮膚吸收，中毒症狀出現的快慢依接觸方式不同而有所差異，其中以吸入性最快，其次是胃腸道吸收及皮膚接觸。通常症狀會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，主要含蓋muscarinic/nicotinic/CNS等三個系統。蕈毒作用（muscarinic effects）的症狀包括：呼吸方面會出現胸悶、呼吸急促、分泌增加、肺水腫；腸胃道的表現有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、失禁；心血管系統則會有心搏過緩、血壓下降；外分泌腺方面出現流汗、流淚、流口水的情形；另外，頻尿、小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、頭痛等也常被報告。尼古丁作用（nicotinic effects）的症狀則是：蒼白、心博過速、血壓上升、及橫紋肌方面出現肌肉顫動、抽搐、無力、麻痺的情形。中樞神經系統（central nervous system, CNS）的表現則含括焦慮、不安、情緒不定、失眠、多夢、退縮、沮喪、嗜睡、意識不清、失調、昏迷、Cheyne-Stokes呼吸、癲癇、呼吸中樞及循環中樞抑制等表現。其中最常出現的症狀為縮朣、嘔吐、唾液過度分泌、腹痛、呼吸抑制、意識不清和肌肉無力。在中毒症狀中，以呼吸抑制為最主要造成有機磷急性中毒死亡的原因。由於大量的肌肉呈現虛弱無力狀態，病患因此需要以呼吸器協助呼吸，呼吸停止也可能突然就發生。另外，有些病人會在副交感毒性回復後1-4天，且在遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）發生之前，出現間期症候群（intermediate syndrome）。至於遲發性神經病變（delayed polyneuropathy）則是在暴露到有機磷6-21天後才出現遠端感覺和運動神經的多發病變；另外也有巴金森氏症之報告。若未診斷出有機磷中毒或給予適當治療，則1-3天內會死亡。中毒的確認與診斷診斷的標準是依據：臨床徵候表現、血清中酵素（AchE）數目減少及對於anticholinergic藥物的治療有無反應。身體內有兩種AchE，分別位於紅血球和血漿，其中，紅血球AchE和有機磷中毒有關，但此數值的高低和臨床症狀不成正比，而血漿pseudocholinesterase降低未必是有機磷中毒，但因測量方便，所以目前臨床上多使用血漿pseudocholinesterase作為一大略指標分析AchE被抑制的情形。其中，AchE比基礎值下降50 %跟嚴重症狀具相關性；若是輕微中毒，則臨床效果和此酵素的關聯性很差。懷疑病患有可能是有機磷中毒時，不需要等實驗室檢查結果就應該立即治療。抽血檢查項目應該包括：血漿pseudocholinesterase及紅血球AchE濃度。照一般學理來說，病患在吸收最低致毒量的有機磷後才會產生血中cholinesterase被抑制的結果，但不幸的是，大部份酵素酶活性（尤其是血漿pseudocholinesterase）卻會在導致中毒症狀出現還更低的劑量時就會被抑制；血漿酵素酶的抑制現象通常會維持數天甚至幾週。有機磷經吸收後，於人體內會被水解成alkyl phosphate及phenols，約48小時後可由尿液偵測出這些代謝產物。此尿液分析可以協助確認是何種殺蟲劑中毒及吸收量的多寡。
監測參數有機磷的中毒應監測心跳（維持在80-120/min）、 呼吸音（治療到清澈為止）、意識（需回復清楚），以及cholinesterase。此外，需要監測病患肺部氣體交換狀況，特別是大劑量有機磷中毒時，因有些案例，呼吸衰竭是在有機磷中毒好幾天過後才出現，且症狀會持續數天至數週，所以即使是蕈毒症狀已改善，仍需小心監控。某些有機磷物質會產生心毒性，所以在嚴重中毒病患，需要持續紀錄ECG來監測心臟狀態。通常預後是利用患者是否需要使用人工呼吸器、有無併發症、住在加護病房的時間等三項來評估
治療處理的原則分為五大步驟。一、因有機磷會經由皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂洗淨全身（包括頭髮）；醫護人員須戴口罩及手套，以防中毒。二、保護呼吸道：抽吸分泌物。三、意識不清之病人須插管。四、監測呼吸功能，作動脈血分析。五、給予抗膽鹼（anticholinergic）藥物。也就是在去除有機磷之後，利用atropine阻斷Ach的過度活性，使用oxime nucleophiles（pralidoxime）解除AchE被抑制，同時校正代謝性異常。
2008年7月9日 星期三
食道潰瘍與狹窄
食道潰瘍與狹窄
陳洋源 醫師
所謂食道潰瘍是指食道黏膜受到破壞所造成；反覆的食道破壞或者嚴重的食道潰瘍所產生的纖維化會造成食道狹窄。目前對於食道潰瘍的原因大都知道很清楚，且有藥物或其他方法來預防其產生狹窄，以下針對其產生的原因、症狀、治療及其預防逐一介紹之。
首先介紹逆流性食道炎，其原因乃胃酸逆流至食道所造成的，在逆流性食道炎中乃多種原因，其中最重要為下食道括約肌鬆弛，其真正原因尚未清楚，不過，脂肪食物、酒、巧克力及抽煙會降低下食道括約肌之張力；其他因素尚有食道運動功能障礙合併食道的酸清除不正常；胃排空不正常及胃酸分泌過多。逆流性食道炎常見的症狀為胃酸逆流、燒心以及一些不常見的症狀，非心臟原因的胸痛、喉嚨異物感、甚至夜間性氣喘；假如食道炎反覆發作，使其反覆發生食道潰瘍及纖維化，以致最後形成狹窄，其最後將會形成吞嚥困難；在這過程中有些人會發生出血的症狀。
在診斷方面；有24小時酸鹼測定，此種檢查可知一天當中酸的逆流次數及食道曝露在酸性情況下的時間；但所花費的時間較長。胃鏡檢查可直接呈現食道炎的表現，且可以判斷其嚴重度以及決定將來如何處理，但在有症狀的病人中仍有40%會呈現正常反應。對於鋇劑食道檢查，其對於較嚴重如潰瘍較深，產生狹窄，或者腫瘤產生可100%的診斷率，但對於食道炎，或表淺的潰瘍，其診斷率低至25-40%。
在治療方面，首先應從生活型態改善，如睡覺時應把枕頭抬高15公分以上；飲食方面，多攝取高蛋白，低脂肪食物，避免枸延酸類果汁(如柳橙汁)，蕃茄產品及咖啡，不可吃過量食物，睡前避免食物攝取；體重過重者，應該減肥，且應該戒菸。藥物應免使用抗焦慮藥物，anti-cholinergics, theophylline, prostagladins及鈣離子阻斷劑，可使用一些制酸劑，在飯後30分最好；假如上述方法無法達到治療效果，可考慮用抑制酸分泌的藥物，如抗組織胺-2的藥物，如泰胃美、Zantac，也可加上prokinetic藥物，如primperan；假如以上處理皆無效，可考慮開刀治療，抗逆流手術。
其次是傳染性食道炎，此病大多發生在免疫功能不全，癌症病人及糖尿病和器官移植病人，但有時在正常人也可以發生；其病原體可能是病毒，結核菌，黴菌及細菌類，其中以念珠菌及 疹病毒為最常見；其發作症狀可以從無症狀至嚴重潰瘍病全身症狀，經由內視鏡作切片檢查，病理報告可證實為何種病原體感染；然後依據病原體作治療，如黴菌感染用抗黴菌藥。大多經由治療後多可痊癒，甚少引起狹窄。
再來是腐蝕性物質引起食道炎，在食道方面損傷以鹼性物引起比酸性物質引起還要厲害；經由病人主訴吞食腐蝕性物質，首先應先評估肺炎的症狀，呼吸道是否有破裂；假使有以上的症狀應先處理；接著是評估受影響部位的嚴重度，因症狀的嚴重度及口腔的嚴重度無法預估食道及胃的嚴重度；因此需藉由內視鏡來評估其嚴重度，可分為0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ，其中0、Ⅰ、Ⅱa其預後皆很好；但Ⅱb、Ⅲ其後可引起食道狹窄；因此在治療方面偏重於嚴重度在Ⅱb、Ⅲ；有使用食道擴張器來預防其完全阻塞，假如影響更嚴重及完全阻塞，只好經由開刀解決。
其他尚有較少見原因，如藥物，如某些抗生素，一些非類固醇抗發炎藥物，鐵劑及一些鉀離子製劑，也可引起食道潰瘍，其症狀多為吞嚥疼痛；其症狀大都屬輕微，經由症狀治療，大多會痊癒；因此建議所有的病人再服用上述藥品時宜直立時吞食，且在吞食後飲用一大杯水來避免發生。另有食道靜脈瘤硬化治療或結紮所引起的，假如潰瘍沒有引起狹窄，則症狀治療即可；如有引起狹窄，可用擴張器來治療之。
陳洋源 醫師
所謂食道潰瘍是指食道黏膜受到破壞所造成；反覆的食道破壞或者嚴重的食道潰瘍所產生的纖維化會造成食道狹窄。目前對於食道潰瘍的原因大都知道很清楚，且有藥物或其他方法來預防其產生狹窄，以下針對其產生的原因、症狀、治療及其預防逐一介紹之。
首先介紹逆流性食道炎，其原因乃胃酸逆流至食道所造成的，在逆流性食道炎中乃多種原因，其中最重要為下食道括約肌鬆弛，其真正原因尚未清楚，不過，脂肪食物、酒、巧克力及抽煙會降低下食道括約肌之張力；其他因素尚有食道運動功能障礙合併食道的酸清除不正常；胃排空不正常及胃酸分泌過多。逆流性食道炎常見的症狀為胃酸逆流、燒心以及一些不常見的症狀，非心臟原因的胸痛、喉嚨異物感、甚至夜間性氣喘；假如食道炎反覆發作，使其反覆發生食道潰瘍及纖維化，以致最後形成狹窄，其最後將會形成吞嚥困難；在這過程中有些人會發生出血的症狀。
在診斷方面；有24小時酸鹼測定，此種檢查可知一天當中酸的逆流次數及食道曝露在酸性情況下的時間；但所花費的時間較長。胃鏡檢查可直接呈現食道炎的表現，且可以判斷其嚴重度以及決定將來如何處理，但在有症狀的病人中仍有40%會呈現正常反應。對於鋇劑食道檢查，其對於較嚴重如潰瘍較深，產生狹窄，或者腫瘤產生可100%的診斷率，但對於食道炎，或表淺的潰瘍，其診斷率低至25-40%。
在治療方面，首先應從生活型態改善，如睡覺時應把枕頭抬高15公分以上；飲食方面，多攝取高蛋白，低脂肪食物，避免枸延酸類果汁(如柳橙汁)，蕃茄產品及咖啡，不可吃過量食物，睡前避免食物攝取；體重過重者，應該減肥，且應該戒菸。藥物應免使用抗焦慮藥物，anti-cholinergics, theophylline, prostagladins及鈣離子阻斷劑，可使用一些制酸劑，在飯後30分最好；假如上述方法無法達到治療效果，可考慮用抑制酸分泌的藥物，如抗組織胺-2的藥物，如泰胃美、Zantac，也可加上prokinetic藥物，如primperan；假如以上處理皆無效，可考慮開刀治療，抗逆流手術。
其次是傳染性食道炎，此病大多發生在免疫功能不全，癌症病人及糖尿病和器官移植病人，但有時在正常人也可以發生；其病原體可能是病毒，結核菌，黴菌及細菌類，其中以念珠菌及 疹病毒為最常見；其發作症狀可以從無症狀至嚴重潰瘍病全身症狀，經由內視鏡作切片檢查，病理報告可證實為何種病原體感染；然後依據病原體作治療，如黴菌感染用抗黴菌藥。大多經由治療後多可痊癒，甚少引起狹窄。
再來是腐蝕性物質引起食道炎，在食道方面損傷以鹼性物引起比酸性物質引起還要厲害；經由病人主訴吞食腐蝕性物質，首先應先評估肺炎的症狀，呼吸道是否有破裂；假使有以上的症狀應先處理；接著是評估受影響部位的嚴重度，因症狀的嚴重度及口腔的嚴重度無法預估食道及胃的嚴重度；因此需藉由內視鏡來評估其嚴重度，可分為0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ，其中0、Ⅰ、Ⅱa其預後皆很好；但Ⅱb、Ⅲ其後可引起食道狹窄；因此在治療方面偏重於嚴重度在Ⅱb、Ⅲ；有使用食道擴張器來預防其完全阻塞，假如影響更嚴重及完全阻塞，只好經由開刀解決。
其他尚有較少見原因，如藥物，如某些抗生素，一些非類固醇抗發炎藥物，鐵劑及一些鉀離子製劑，也可引起食道潰瘍，其症狀多為吞嚥疼痛；其症狀大都屬輕微，經由症狀治療，大多會痊癒；因此建議所有的病人再服用上述藥品時宜直立時吞食，且在吞食後飲用一大杯水來避免發生。另有食道靜脈瘤硬化治療或結紮所引起的，假如潰瘍沒有引起狹窄，則症狀治療即可；如有引起狹窄，可用擴張器來治療之。
2008年7月7日 星期一
口腔黏膜感染
病毒感染 ( Virus infection)
一、單純皰疱疹病毒Herpes simplex virus(HSV)
Herpes simplex virus(HSV)為DNA病毒, HSV-1主要藉直接接觸受感染的唾液及口周圍的病灶而傳播,可存在於口腔､顏面及眼睛等腰部以上的區域｡HSV-2存在於生殖區域,藉性交而傳播,主要影響生殖器及腰部以下的皮膚｡
1. 臨床特徵
感染HSV-1後,會得下列四種疾病:
(1)原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
(2)疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
(3)復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
(4)疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)
(1) 原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
為第一次接觸HSV-1的感染,好發於年輕人､小孩及嬰兒,其傳染性很高,通常經由直接接觸受感染病灶或唾液而傳播,潛伏期約3~9天｡好發部位為嘴唇､牙齦､舌頭及頰黏膜等處｡
開始時為多個小小黃色的水泡,之後水泡破掉形成潰瘍,有時會聯合成一較大且外型不規則的潰瘍,潰瘍外圍紅暈,約7~14天後自然痊癒｡有時會伴隨全身性症狀,如發燒､疼痛和局部淋巴腺腫大等現象｡
(2) 疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
同為第一次接觸HSV-1的感染,初始症狀為發燒､喉嚨痛､頭痛等症狀,之後有數個小水泡位於扁桃腺及後咽區,很快就會破裂形成數個小潰瘍,這些小潰瘍往往會聯合形成一較大潰瘍,其上會覆蓋著灰黃色的組織分泌液｡
(3) 復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
以成年人居多,復發部位通常在嘴唇周圍,原因不明,但與下列因素有關,如:外傷､系統性疾病､月經､懷孕及過量紫外線照射等,其中過量照射紫外線為較確定因子｡
臨床症狀一開始為皮膚有灼熱､刺痛及緊繃的感覺,之後出現一群小水泡,通常會在兩天內破掉形成潰瘍,其上會有咖啡色的硬痂形成覆蓋,在7~10天內痊癒｡
(4) 疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)
於指頭出現疱疹症狀,通常發生於小朋友口內有病毒,而手上剛好有傷口,病毒就會經由手上傷口而感染,這種情形也容易發生於沒戴手套看診的牙醫師｡
一但感染了疱疹性指頭炎,之後會不斷的復發且可能會導致皮膚感覺異常及持續的結痂｡
2. 組織病理特徵
被感染的上皮細胞會出現棘狀層溶解及細胞核會脹大等現象稱為吹氣球般的退化(Ballooning degeneration),而周圍棘狀層溶解的細胞稱“Tzanck cell” ｡
在切片下,細胞核內有包涵體(inclusion body),為病毒在此複製所遺留之產物,又稱為“Lipschutz bodies”｡ 除此之外,尚可見到多核巨大細胞,此亦為病毒感染的一大特性｡
3. 診斷
通常可藉臨床表徵來診斷HSV感染,有時可再透過實驗室檢查來確立診斷,如經由組織培養來分離病毒或血清學的測試等方法｡ 最常用來診斷HSV感染的方法為細胞抹片及組織切片,因為是最小侵犯性且較經濟｡
4. 治療及預後
主要是支持性､症狀性治療,如疼痛就給予止痛藥或是請病人含漱0.5~1%的局部麻醉劑｡另外對於免疫功能有障礙或不全的病人或較嚴重的病人可以考慮使用抗病毒藥物,如acyclovir｡
復發性疱疹性唇炎可使用acyclovir軟膏,但一定要在水泡形成前塗抹才有成效,亦即請病人感覺灼熱､刺痛等皮膚感覺異常前塗抹藥膏｡Acyclovir的藥物作用在於中止病毒的複製,要殺死病毒尚需依靠宿主的免疫功能｡
二、水痘Varicella(Chickenpox)
為初次的VZV感染,因現在有疫苗,所以感染率降低許多｡其傳染力很強,通常發生於冬夏季,傳染途徑為飛沫傳染或直接碰觸到被感染的病灶｡
好發於5~9歲的兒童,若成年人患病會因免疫系統發育成熟而引起較嚴重之反應｡潛伏期約兩星期(10~21天;平均15天)左右｡
1. 臨床特徵
頭痛､不舒服､咽喉炎､鼻炎､厭食，皮膚會起斑疹或水泡(從臉及軀幹開始，接著擴散至四肢)à水泡破掉à硬痂形成,脫皮後恢復｡歷程約7~10天,有時候會二次感染,且有凹陷的疤痕｡痊癒後,病毒會潛伏於感覺神經節中｡
口腔症狀相當常見,且都會比皮膚的病灶更早出現，主要發生在硬腭跟頰黏膜，有時在牙齦也會出現，與HSV之感染相似，但兩者不同的地方在於VZV較不疼痛｡
併發症很常發生且多好發於成年人,在抗生素未發明前,繼發性的細菌感染為一嚴重問題｡對兒童來說,最常見的併發症為腦炎(encephalitis)及Reye’s syndrome｡後者因盡量避免對兒童使用阿斯匹靈而降低發生的機率｡若在懷孕時感染,可能會導致流產或新生兒有先天的缺陷;但這種經由母體而感染的盛行率非常低(約1.2%)｡
2. 組織病理特徵
細胞學上變化與HSV感染差不多,病毒造成棘狀層溶解(acantholysis)和Tzanck cell的形成｡
3. 診斷
診斷上通常是靠最近3週有接觸到VZV的病史及典型的紅疹;另外也可以藉由病毒細胞病理學､免疫螢光或血清學來做進一步的診斷｡
4. 治療及預後
在抗病毒藥物未出現前,治療都是以症狀治療為主｡Acyclovir可降低感染病毒的嚴重性及持續時間,但不建議用於免疫反應正常的小孩｡死亡率因抗病毒藥物的使用而大大降低｡
三、帶狀疱疹Herpes zoster(Shingles)
復發性的VZV感染,發生於成年人,因病毒潛伏於神經節中,在年紀大時伺機復發｡引發的原因有年紀大､外傷､背根神經結的腫瘤､放射線或免疫抑制治療等免疫力較差的情況｡感染後可能傷到第七對腦神經而造成顏面神經麻痺｡
1. 臨床特徵
在口腔及皮膚病變出現前,通常會先出現上皮的疼痛並伴隨發燒､不舒服或頭痛｡在受影響的皮膚上,我們可以看到一群水泡位於紅斑之上,在3~4天內,水泡會化膿並潰爛,7~10天後會結痂,之後通常都會結疤｡這些水泡通常位於單側且極度疼痛｡
若帶狀疱疹過後一個月還會持續疼痛,我們稱為疱疹後神經痛,發生率大概有14%,尤其是一些年紀大於60歲的老年人 ｡通常與Hunt,s syndrome(James Ramsay Hunt ,s syndrome)有關,其症狀為:帶狀疱疹､臉部麻痺､外耳道和耳廓的疼痛｡
2. 組織病理特徵
因為同為VZV病毒感染,所以組織病理特徵與水痘相同｡
3. 診斷
可藉臨床特徵､病毒培養､細胞抹片等確立診斷｡
4. 治療及預後
對於帶狀疱疹,通常以支持性或症狀治療為主,如發燒以不含阿斯匹靈的退燒藥為主;皮膚上的病變要保持乾燥及乾淨以預防繼發性的感染(secondary infection)｡
抗病毒藥物的給予,如acyclovir以下列病人為主:
(1)免疫功能不全或有障礙的病人
(2)有嚴重疾病的病人
(3)病人有瀰漫性的病變
(4)病人的疾病進程有轉向慢性的趨勢
四、感染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis; Kissing disease)
主由Epstein-Barr virus(EBV)造成,通常由親密接觸所感染，在家庭內的傳播十分普遍｡ 在孩童時期感染EBV通常是無症狀的,但容易有併發症如血小板減少症或神經方面的問題;而年輕人會有發燒､咽喉炎､淋巴腺腫大､扁桃腺發炎等症狀｡
除了感染性單核球增多症外,EBV尚與下列疾病相關:
(1)鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma)
(2)Burkitt’s 淋巴瘤(Burkitt,s lymphoma)
(3)毛髮狀黏膜白斑症(Hairy leukoplakia)
1. 臨床特徵
小孩子通常無症狀,若有症狀,小於四歲的小孩會出現發燒､淋巴腺腫大､咽喉炎､鼻炎或咳嗽等症狀;大於四歲的小孩出現鼻炎或咳嗽症狀的機率不大｡成人則會造成發燒､淋巴腺腫大､咽喉炎､扁桃腺發炎的現象｡口腔症狀不一定會出現,特徵是在軟硬腭出現瘀斑｡
2. 診斷
對於EBV感染,通常藉由臨床表徵及進一步的實驗室檢查步驟,如Monospot test(Paul-Bunnell heterophil antibody)來確立診斷｡
3. 治療及預後
在大多數的病例中,感染性單核球增多症會在4~6週痊癒｡
不含阿斯匹靈的退燒藥及非類固醇的抗發炎藥物(NSAIDs)可減輕大部分的症狀｡在免疫功能不全或有障礙的病人,多株性的B淋巴球增生可能會導致死亡｡
五、巨細胞病毒(Cytomegalovirus)
一般來說,感染此病毒是沒有症狀的,病毒可藏匿於唾液腺細胞､內皮細胞､巨噬細胞及淋巴細胞｡
在嬰兒,病毒可藉由胎盤､分娩或哺乳時感染;成年人大多經由體液而互相感染;另外也有經過輸血或器官移植而感染的案例｡在器官移植時,若器官早被CMV感染,移植就容易失敗｡當AIDS病人免疫系統喪失,藏於體內的病毒就會出來,造成慢性黏膜潰瘍｡
1. 臨床特徵
新生兒感染的症狀包括肝脾腫大，血小板減少，瘀斑狀的出血，以及若有腦炎的話易導致心智與運動的發展遲緩；成人的急性感染與感染性單核球增多症類似｡
2. 組織病理特徵
CMV在感染細胞後,會造成intracytoplamic and intranuclear inclusion bodies(owl eye cell),及細胞變很大,核大清楚,看起來很像貓頭鷹的眼睛｡
3. 診斷
CMV感染主要藉臨床表徵及一些檢查來確立診斷,如切片檢查或免疫組織化學法等方法｡
4. 治療及預後
大部分的CMV感染會自己痊癒,但在免疫功能不全或有障礙的病人可以考慮使用Ganciclovir或Foscarnet ｡
六、腸病毒Enteroviruses
有超過30幾種腸病毒會產生有症狀的感染,如起疹子,且以71型感染腦部的最為嚴重,但大部分的感染都是無症狀或輕度症狀的｡
腸病毒感染可發生於任何年紀,但多發生於嬰幼兒及較小的孩童｡好發於夏季及早秋,若居住環境擁擠及衛生情況不好會加速病毒的傳播｡
1. 臨床特徵
主要談論以下三種疾病:
(1)咽峽炎(Herpangina)
(2)手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
(3)急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
(1)咽峽炎(Herpangina)
傳播方式為直接接觸,潛伏期為2~10天,好發於夏季且常見於小朋友｡
臨床症狀為喉嚨痛､頭痛､輕微發燒,口腔內會出現數個小潰瘍於硬軟腭,也可能延伸至後咽壁,頰黏膜或舌頭,感染的區域一開始為紅色macule，接著形成的水泡快速破裂，變成潰瘍，通常數天至一週會自然痊癒｡
(2) 手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
主要由克沙奇病毒A-16型所引起,除口腔外,腳掌手掌都會有病灶｡臨床症狀為斑狀丘疹､在手腳會起疹子及水泡､食慾缺乏､輕微發燒及鼻炎
在口腔內症狀與咽峽炎相似，但不止局限於口腔後部的區域，病灶的數目1~30個，常位於頰黏膜、唇、舌，直徑2~7mm，大部分潰瘍會在一週內消失｡
(3) 急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
臨床症狀為輕微頭痛､發燒及喉嚨痛,可能會持續4~14天｡於軟腭及扁桃體柱會出現1~5個暗黃色的小結,這些小結會於10天內消失而不會形成水泡及潰瘍｡
2. 組織病理特徵
受感染的上皮組織會出現細胞內及細胞間的水腫,這會形成上皮內的水泡,水泡會變大,於細胞基底層破裂形成皮下的水泡｡在組織切片下可看到包涵體及多核上皮細胞｡
3. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,必要時可靠病毒培養等方法來確立診斷｡
4. 治療及預後
以症狀治療為主，給予解熱劑或局部麻醉劑
七、Mumps(Epidemic parotitis)
腮腺炎為副黏液病毒感染,主要影響唾液腺｡病毒可經由尿液､唾液或呼吸道的飛沫傳染,潛伏期通常為16~18天,有時可達12~25天｡病人具有傳染能力是在有臨床症狀的前一天到臨床症狀解除後14天｡
1. 臨床特徵
約有30%的腮腺炎感染是沒有症狀的｡若有症狀,前驅症狀為低程度的發燒､頭痛､不舒服､食慾缺乏和肌肉疼痛等｡在一天內,會有明顯唾液腺改變,最常影響腮腺,不舒服的腫脹從外耳的下半部開始，沿著下顎骨的後下緣往下延伸，另外舌下腺及下頷下腺也有可能發生｡
一開始為單側的唾液腺腫大,過幾天,對側的唾液線也開始腫大｡只發生單側唾液腺腫大的可能性只有25% ｡
14~35%青春期後的男性易得到睪丸炎,之後有可能會導致男性不孕,因為患者睪丸會快速腫大並伴隨疼痛,為了解決腫脹問題,受影響的睪丸會萎縮,通常是影響單側的睪丸｡
口腔內最常見的表徵為Wharton及Stensen兩唾液腺開口處紅腫變大,另外若侵犯到舌下腺會導致兩側口底腫大｡
2. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,另外唾液､尿液､腦脊髓液可做培養的檢體｡
3. 治療及預後
治療以症狀減輕為主,給予止痛劑(non-aspirin)與解熱劑。男性最好在床上休息至沒有發燒,盡量不要吃酸的食物或飲料以減輕唾液腺的不適｡
八、Human immunodeficiency virus(HIV)/ Acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)
在感染HIV的病人,病毒可於各種體液內發現,包括唾液､血液､精液､眼淚和尿液等｡HIV感染最主要傳播途徑為性交､非腸道方式暴露於受感染的血液或是母親於出生前後傳染給胎兒,另外也有可能經過哺乳或器官移植等方式感染｡
有研究指出,雖然口腔中液體存在HIV,但很少經其傳染或感染HIV ｡在大多數的病毒感染,宿主會產生抗體,HIV感染亦同,但其抗體無功用｡
HIV主要感染CD4+輔助T淋巴細胞,感染後細胞數目會減少,免疫功能跟著降低,所以HIV感染疾病又稱為後天免疫不全症候群,俗稱愛滋病｡
1. 臨床特徵
初始多無症狀,有時會有急性病毒反應,如發燒､喉嚨痛､頭痛及肌肉痛等症狀,口腔症狀包括黏膜紅斑及局部潰瘍｡
2. 診斷
可靠病毒培養或靠HIV的抗體或抗原偵測｡最常用的方法為Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)或Western blot antibody assay ｡
3. 治療及預後
此疾病致死率非常高,有研究指出從確立診斷後之平均存活時間為1.4年｡最好的治療方法就是避免感染HIV,即預防勝於治療｡
http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/den/OM4.htm
文：台北榮民總醫院兒童醫學部 陳俊仁臨床研究員在門診和急診，常有媽媽帶著小朋友來抱怨說：醫師，我的小朋友一直發燒、嘴巴破掉、流口水，不吃不喝，他是得到腸病毒嗎？其實並不竟然。除了腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina)之外，還需要考慮到另外一個疾病，那就是單純皰疹病毒(herpes simplex virus) 引起之皰疹性齦口炎 (herpetic gingivostomatitis)，這兩種疾病都是五歲以下小朋友容易得到的疾病，那我們該怎麼區分這兩種疾病呢？鑑別診斷的方式有三種：
一、腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina)，口腔潰瘍好發於扁桃腺咽門部、前咽門柱、咽頭等位置，也就是口腔的「後半部」，不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔前半部；而單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，口腔潰瘍好發於前咽部、齒齦、頰區黏膜、舌頭及嘴唇，也就是口腔的「前半部」，不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔後半部，因此根據口腔潰瘍的位置，只能作為診斷的參考，並非絕對。
二、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，牙齦會出現紅腫發炎的現象，同時會有容易出血的情形，患者的口腔會有類似嚴重牙周病患者的口臭，而腸病毒引起的咽峽炎則較不會有上述情形。
三、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，會侵犯到口腔周圍的皮膚，甚至頸部、鼻子都有可能，但是腸病毒引起的皰疹性咽峽炎則大都侷限在口腔內側。當然，口腔潰瘍的原因還有很多，除了上述兩種常見的原因之外，還有口腔受傷、藥物、自體免疫疾病等等，需要專業醫師的判斷。
http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%E8%AD%B7%E7%90%86%E7%85%A7%E8%AD%B7&pid=8192
一、單純皰疱疹病毒Herpes simplex virus(HSV)
Herpes simplex virus(HSV)為DNA病毒, HSV-1主要藉直接接觸受感染的唾液及口周圍的病灶而傳播,可存在於口腔､顏面及眼睛等腰部以上的區域｡HSV-2存在於生殖區域,藉性交而傳播,主要影響生殖器及腰部以下的皮膚｡
1. 臨床特徵
感染HSV-1後,會得下列四種疾病:
(1)原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
(2)疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
(3)復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
(4)疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)
(1) 原發性疱疹牙齦口腔炎(Primary herpetic gingivostomatitis)
為第一次接觸HSV-1的感染,好發於年輕人､小孩及嬰兒,其傳染性很高,通常經由直接接觸受感染病灶或唾液而傳播,潛伏期約3~9天｡好發部位為嘴唇､牙齦､舌頭及頰黏膜等處｡
開始時為多個小小黃色的水泡,之後水泡破掉形成潰瘍,有時會聯合成一較大且外型不規則的潰瘍,潰瘍外圍紅暈,約7~14天後自然痊癒｡有時會伴隨全身性症狀,如發燒､疼痛和局部淋巴腺腫大等現象｡
(2) 疱疹性咽喉扁桃腺炎(Herpetic pharyngotonsillitis)
同為第一次接觸HSV-1的感染,初始症狀為發燒､喉嚨痛､頭痛等症狀,之後有數個小水泡位於扁桃腺及後咽區,很快就會破裂形成數個小潰瘍,這些小潰瘍往往會聯合形成一較大潰瘍,其上會覆蓋著灰黃色的組織分泌液｡
(3) 復發性疱疹唇炎(Recurrent herpetic labialis)
以成年人居多,復發部位通常在嘴唇周圍,原因不明,但與下列因素有關,如:外傷､系統性疾病､月經､懷孕及過量紫外線照射等,其中過量照射紫外線為較確定因子｡
臨床症狀一開始為皮膚有灼熱､刺痛及緊繃的感覺,之後出現一群小水泡,通常會在兩天內破掉形成潰瘍,其上會有咖啡色的硬痂形成覆蓋,在7~10天內痊癒｡
(4) 疱疹性指頭炎(Herpetic whitlow)
於指頭出現疱疹症狀,通常發生於小朋友口內有病毒,而手上剛好有傷口,病毒就會經由手上傷口而感染,這種情形也容易發生於沒戴手套看診的牙醫師｡
一但感染了疱疹性指頭炎,之後會不斷的復發且可能會導致皮膚感覺異常及持續的結痂｡
2. 組織病理特徵
被感染的上皮細胞會出現棘狀層溶解及細胞核會脹大等現象稱為吹氣球般的退化(Ballooning degeneration),而周圍棘狀層溶解的細胞稱“Tzanck cell” ｡
在切片下,細胞核內有包涵體(inclusion body),為病毒在此複製所遺留之產物,又稱為“Lipschutz bodies”｡ 除此之外,尚可見到多核巨大細胞,此亦為病毒感染的一大特性｡
3. 診斷
通常可藉臨床表徵來診斷HSV感染,有時可再透過實驗室檢查來確立診斷,如經由組織培養來分離病毒或血清學的測試等方法｡ 最常用來診斷HSV感染的方法為細胞抹片及組織切片,因為是最小侵犯性且較經濟｡
4. 治療及預後
主要是支持性､症狀性治療,如疼痛就給予止痛藥或是請病人含漱0.5~1%的局部麻醉劑｡另外對於免疫功能有障礙或不全的病人或較嚴重的病人可以考慮使用抗病毒藥物,如acyclovir｡
復發性疱疹性唇炎可使用acyclovir軟膏,但一定要在水泡形成前塗抹才有成效,亦即請病人感覺灼熱､刺痛等皮膚感覺異常前塗抹藥膏｡Acyclovir的藥物作用在於中止病毒的複製,要殺死病毒尚需依靠宿主的免疫功能｡
二、水痘Varicella(Chickenpox)
為初次的VZV感染,因現在有疫苗,所以感染率降低許多｡其傳染力很強,通常發生於冬夏季,傳染途徑為飛沫傳染或直接碰觸到被感染的病灶｡
好發於5~9歲的兒童,若成年人患病會因免疫系統發育成熟而引起較嚴重之反應｡潛伏期約兩星期(10~21天;平均15天)左右｡
1. 臨床特徵
頭痛､不舒服､咽喉炎､鼻炎､厭食，皮膚會起斑疹或水泡(從臉及軀幹開始，接著擴散至四肢)à水泡破掉à硬痂形成,脫皮後恢復｡歷程約7~10天,有時候會二次感染,且有凹陷的疤痕｡痊癒後,病毒會潛伏於感覺神經節中｡
口腔症狀相當常見,且都會比皮膚的病灶更早出現，主要發生在硬腭跟頰黏膜，有時在牙齦也會出現，與HSV之感染相似，但兩者不同的地方在於VZV較不疼痛｡
併發症很常發生且多好發於成年人,在抗生素未發明前,繼發性的細菌感染為一嚴重問題｡對兒童來說,最常見的併發症為腦炎(encephalitis)及Reye’s syndrome｡後者因盡量避免對兒童使用阿斯匹靈而降低發生的機率｡若在懷孕時感染,可能會導致流產或新生兒有先天的缺陷;但這種經由母體而感染的盛行率非常低(約1.2%)｡
2. 組織病理特徵
細胞學上變化與HSV感染差不多,病毒造成棘狀層溶解(acantholysis)和Tzanck cell的形成｡
3. 診斷
診斷上通常是靠最近3週有接觸到VZV的病史及典型的紅疹;另外也可以藉由病毒細胞病理學､免疫螢光或血清學來做進一步的診斷｡
4. 治療及預後
在抗病毒藥物未出現前,治療都是以症狀治療為主｡Acyclovir可降低感染病毒的嚴重性及持續時間,但不建議用於免疫反應正常的小孩｡死亡率因抗病毒藥物的使用而大大降低｡
三、帶狀疱疹Herpes zoster(Shingles)
復發性的VZV感染,發生於成年人,因病毒潛伏於神經節中,在年紀大時伺機復發｡引發的原因有年紀大､外傷､背根神經結的腫瘤､放射線或免疫抑制治療等免疫力較差的情況｡感染後可能傷到第七對腦神經而造成顏面神經麻痺｡
1. 臨床特徵
在口腔及皮膚病變出現前,通常會先出現上皮的疼痛並伴隨發燒､不舒服或頭痛｡在受影響的皮膚上,我們可以看到一群水泡位於紅斑之上,在3~4天內,水泡會化膿並潰爛,7~10天後會結痂,之後通常都會結疤｡這些水泡通常位於單側且極度疼痛｡
若帶狀疱疹過後一個月還會持續疼痛,我們稱為疱疹後神經痛,發生率大概有14%,尤其是一些年紀大於60歲的老年人 ｡通常與Hunt,s syndrome(James Ramsay Hunt ,s syndrome)有關,其症狀為:帶狀疱疹､臉部麻痺､外耳道和耳廓的疼痛｡
2. 組織病理特徵
因為同為VZV病毒感染,所以組織病理特徵與水痘相同｡
3. 診斷
可藉臨床特徵､病毒培養､細胞抹片等確立診斷｡
4. 治療及預後
對於帶狀疱疹,通常以支持性或症狀治療為主,如發燒以不含阿斯匹靈的退燒藥為主;皮膚上的病變要保持乾燥及乾淨以預防繼發性的感染(secondary infection)｡
抗病毒藥物的給予,如acyclovir以下列病人為主:
(1)免疫功能不全或有障礙的病人
(2)有嚴重疾病的病人
(3)病人有瀰漫性的病變
(4)病人的疾病進程有轉向慢性的趨勢
四、感染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis; Kissing disease)
主由Epstein-Barr virus(EBV)造成,通常由親密接觸所感染，在家庭內的傳播十分普遍｡ 在孩童時期感染EBV通常是無症狀的,但容易有併發症如血小板減少症或神經方面的問題;而年輕人會有發燒､咽喉炎､淋巴腺腫大､扁桃腺發炎等症狀｡
除了感染性單核球增多症外,EBV尚與下列疾病相關:
(1)鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma)
(2)Burkitt’s 淋巴瘤(Burkitt,s lymphoma)
(3)毛髮狀黏膜白斑症(Hairy leukoplakia)
1. 臨床特徵
小孩子通常無症狀,若有症狀,小於四歲的小孩會出現發燒､淋巴腺腫大､咽喉炎､鼻炎或咳嗽等症狀;大於四歲的小孩出現鼻炎或咳嗽症狀的機率不大｡成人則會造成發燒､淋巴腺腫大､咽喉炎､扁桃腺發炎的現象｡口腔症狀不一定會出現,特徵是在軟硬腭出現瘀斑｡
2. 診斷
對於EBV感染,通常藉由臨床表徵及進一步的實驗室檢查步驟,如Monospot test(Paul-Bunnell heterophil antibody)來確立診斷｡
3. 治療及預後
在大多數的病例中,感染性單核球增多症會在4~6週痊癒｡
不含阿斯匹靈的退燒藥及非類固醇的抗發炎藥物(NSAIDs)可減輕大部分的症狀｡在免疫功能不全或有障礙的病人,多株性的B淋巴球增生可能會導致死亡｡
五、巨細胞病毒(Cytomegalovirus)
一般來說,感染此病毒是沒有症狀的,病毒可藏匿於唾液腺細胞､內皮細胞､巨噬細胞及淋巴細胞｡
在嬰兒,病毒可藉由胎盤､分娩或哺乳時感染;成年人大多經由體液而互相感染;另外也有經過輸血或器官移植而感染的案例｡在器官移植時,若器官早被CMV感染,移植就容易失敗｡當AIDS病人免疫系統喪失,藏於體內的病毒就會出來,造成慢性黏膜潰瘍｡
1. 臨床特徵
新生兒感染的症狀包括肝脾腫大，血小板減少，瘀斑狀的出血，以及若有腦炎的話易導致心智與運動的發展遲緩；成人的急性感染與感染性單核球增多症類似｡
2. 組織病理特徵
CMV在感染細胞後,會造成intracytoplamic and intranuclear inclusion bodies(owl eye cell),及細胞變很大,核大清楚,看起來很像貓頭鷹的眼睛｡
3. 診斷
CMV感染主要藉臨床表徵及一些檢查來確立診斷,如切片檢查或免疫組織化學法等方法｡
4. 治療及預後
大部分的CMV感染會自己痊癒,但在免疫功能不全或有障礙的病人可以考慮使用Ganciclovir或Foscarnet ｡
六、腸病毒Enteroviruses
有超過30幾種腸病毒會產生有症狀的感染,如起疹子,且以71型感染腦部的最為嚴重,但大部分的感染都是無症狀或輕度症狀的｡
腸病毒感染可發生於任何年紀,但多發生於嬰幼兒及較小的孩童｡好發於夏季及早秋,若居住環境擁擠及衛生情況不好會加速病毒的傳播｡
1. 臨床特徵
主要談論以下三種疾病:
(1)咽峽炎(Herpangina)
(2)手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
(3)急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
(1)咽峽炎(Herpangina)
傳播方式為直接接觸,潛伏期為2~10天,好發於夏季且常見於小朋友｡
臨床症狀為喉嚨痛､頭痛､輕微發燒,口腔內會出現數個小潰瘍於硬軟腭,也可能延伸至後咽壁,頰黏膜或舌頭,感染的區域一開始為紅色macule，接著形成的水泡快速破裂，變成潰瘍，通常數天至一週會自然痊癒｡
(2) 手足口病(Hand-Foot-and-Mouth disease)
主要由克沙奇病毒A-16型所引起,除口腔外,腳掌手掌都會有病灶｡臨床症狀為斑狀丘疹､在手腳會起疹子及水泡､食慾缺乏､輕微發燒及鼻炎
在口腔內症狀與咽峽炎相似，但不止局限於口腔後部的區域，病灶的數目1~30個，常位於頰黏膜、唇、舌，直徑2~7mm，大部分潰瘍會在一週內消失｡
(3) 急性淋巴結咽頭炎(Acute lymphonodular pharyngitis)
臨床症狀為輕微頭痛､發燒及喉嚨痛,可能會持續4~14天｡於軟腭及扁桃體柱會出現1~5個暗黃色的小結,這些小結會於10天內消失而不會形成水泡及潰瘍｡
2. 組織病理特徵
受感染的上皮組織會出現細胞內及細胞間的水腫,這會形成上皮內的水泡,水泡會變大,於細胞基底層破裂形成皮下的水泡｡在組織切片下可看到包涵體及多核上皮細胞｡
3. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,必要時可靠病毒培養等方法來確立診斷｡
4. 治療及預後
以症狀治療為主，給予解熱劑或局部麻醉劑
七、Mumps(Epidemic parotitis)
腮腺炎為副黏液病毒感染,主要影響唾液腺｡病毒可經由尿液､唾液或呼吸道的飛沫傳染,潛伏期通常為16~18天,有時可達12~25天｡病人具有傳染能力是在有臨床症狀的前一天到臨床症狀解除後14天｡
1. 臨床特徵
約有30%的腮腺炎感染是沒有症狀的｡若有症狀,前驅症狀為低程度的發燒､頭痛､不舒服､食慾缺乏和肌肉疼痛等｡在一天內,會有明顯唾液腺改變,最常影響腮腺,不舒服的腫脹從外耳的下半部開始，沿著下顎骨的後下緣往下延伸，另外舌下腺及下頷下腺也有可能發生｡
一開始為單側的唾液腺腫大,過幾天,對側的唾液線也開始腫大｡只發生單側唾液腺腫大的可能性只有25% ｡
14~35%青春期後的男性易得到睪丸炎,之後有可能會導致男性不孕,因為患者睪丸會快速腫大並伴隨疼痛,為了解決腫脹問題,受影響的睪丸會萎縮,通常是影響單側的睪丸｡
口腔內最常見的表徵為Wharton及Stensen兩唾液腺開口處紅腫變大,另外若侵犯到舌下腺會導致兩側口底腫大｡
2. 診斷
多靠臨床表徵來做診斷,另外唾液､尿液､腦脊髓液可做培養的檢體｡
3. 治療及預後
治療以症狀減輕為主,給予止痛劑(non-aspirin)與解熱劑。男性最好在床上休息至沒有發燒,盡量不要吃酸的食物或飲料以減輕唾液腺的不適｡
八、Human immunodeficiency virus(HIV)/ Acquired immunodeficiency syndrome(AIDS)
在感染HIV的病人,病毒可於各種體液內發現,包括唾液､血液､精液､眼淚和尿液等｡HIV感染最主要傳播途徑為性交､非腸道方式暴露於受感染的血液或是母親於出生前後傳染給胎兒,另外也有可能經過哺乳或器官移植等方式感染｡
有研究指出,雖然口腔中液體存在HIV,但很少經其傳染或感染HIV ｡在大多數的病毒感染,宿主會產生抗體,HIV感染亦同,但其抗體無功用｡
HIV主要感染CD4+輔助T淋巴細胞,感染後細胞數目會減少,免疫功能跟著降低,所以HIV感染疾病又稱為後天免疫不全症候群,俗稱愛滋病｡
1. 臨床特徵
初始多無症狀,有時會有急性病毒反應,如發燒､喉嚨痛､頭痛及肌肉痛等症狀,口腔症狀包括黏膜紅斑及局部潰瘍｡
2. 診斷
可靠病毒培養或靠HIV的抗體或抗原偵測｡最常用的方法為Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)或Western blot antibody assay ｡
3. 治療及預後
此疾病致死率非常高,有研究指出從確立診斷後之平均存活時間為1.4年｡最好的治療方法就是避免感染HIV,即預防勝於治療｡
http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/den/OM4.htm
文：台北榮民總醫院兒童醫學部 陳俊仁臨床研究員在門診和急診，常有媽媽帶著小朋友來抱怨說：醫師，我的小朋友一直發燒、嘴巴破掉、流口水，不吃不喝，他是得到腸病毒嗎？其實並不竟然。除了腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina)之外，還需要考慮到另外一個疾病，那就是單純皰疹病毒(herpes simplex virus) 引起之皰疹性齦口炎 (herpetic gingivostomatitis)，這兩種疾病都是五歲以下小朋友容易得到的疾病，那我們該怎麼區分這兩種疾病呢？鑑別診斷的方式有三種：
一、腸病毒引起的皰疹性咽峽炎(herpangina)，口腔潰瘍好發於扁桃腺咽門部、前咽門柱、咽頭等位置，也就是口腔的「後半部」，不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔前半部；而單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，口腔潰瘍好發於前咽部、齒齦、頰區黏膜、舌頭及嘴唇，也就是口腔的「前半部」，不過嚴重的病人也可能侵犯到口腔後半部，因此根據口腔潰瘍的位置，只能作為診斷的參考，並非絕對。
二、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，牙齦會出現紅腫發炎的現象，同時會有容易出血的情形，患者的口腔會有類似嚴重牙周病患者的口臭，而腸病毒引起的咽峽炎則較不會有上述情形。
三、單純皰疹病毒引起之皰疹性齦口炎，會侵犯到口腔周圍的皮膚，甚至頸部、鼻子都有可能，但是腸病毒引起的皰疹性咽峽炎則大都侷限在口腔內側。當然，口腔潰瘍的原因還有很多，除了上述兩種常見的原因之外，還有口腔受傷、藥物、自體免疫疾病等等，需要專業醫師的判斷。
http://hospital.kingnet.com.tw/essay/essay.html?category=%E8%AD%B7%E7%90%86%E7%85%A7%E8%AD%B7&pid=8192
2008年7月1日 星期二
Guillain-barre syndrome(頁 1) - 物理治療討論區 - 卡提諾王國 - 最用心的網路社群 - Powered by Discuz! Ar
Guillain-barre syndrome(頁 1) - 物理治療討論區 - 卡提諾王國 - 最用心的網路社群 - Powered by Discuz! Ar: "fai_1006 發表於 2007-9-27 22:59
Guillain-barre syndrome
介紹
基林芭瑞症候群(guillain-barre syndrome)的發生率約為每十萬個人有一至兩名的個案，不分年齡層，但是隨著年紀的增加有男性多於女性的趨勢．這是一種對稱且有進程性的多數放射神經炎症疾病，在短暫的時間內即會自發性的痊癒，約有百分之八十的個案能在三週內痊癒，具有動作功能減少，肢體反射下降或消失的特徵．
此症候群還包括一種Miller-fisher syndrome(MFS)，與基林芭瑞症候群最大的差別在於：基林芭瑞症候群�"
Guillain-barre syndrome
介紹
基林芭瑞症候群(guillain-barre syndrome)的發生率約為每十萬個人有一至兩名的個案，不分年齡層，但是隨著年紀的增加有男性多於女性的趨勢．這是一種對稱且有進程性的多數放射神經炎症疾病，在短暫的時間內即會自發性的痊癒，約有百分之八十的個案能在三週內痊癒，具有動作功能減少，肢體反射下降或消失的特徵．
此症候群還包括一種Miller-fisher syndrome(MFS)，與基林芭瑞症候群最大的差別在於：基林芭瑞症候群�"
2008年6月27日 星期五
Dopamine 用法
昇壓劑dopamine 1Amp 5cc 有3種使用劑量 作用不同:三種劑量
低劑量1-2 μg/kg/min 作用在腎臟Renal Dose腎腸係膜動脈擴張 使尿量增加
中劑量2-5 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加 心腦腎灌流獲得改善
高劑量5-10μg/kg/min 作用在末梢血管 α Dose使腎腸系膜動脈 使尿量減少 把血液灌流都帶回心臟和腦灌流
一般給的方法
分~
Single Dose 400mg in 500cc溶液裡
Double Dose 800mg in 500cc溶液裡用IVAC或Plum等定量滴注的機器來滴住幾cc
例如50Kg的病人Single Dose 400mg in normal salin 500cc每小時滴住10cc 劑量的算法就是10 x 13.3 除50kg= 2.66 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加
Dobutrex 通常是2支泡500的溶液 滴注20滴開始~作用在心肌β 使心縮力增加 心臟功能好的病人適合使用缺點就是心肌會太耗氧了~所以心肌梗塞的病人 或心臟功能不確定的人不適合使用 會使心肌更缺氧 加重病情
低劑量1-2 μg/kg/min 作用在腎臟Renal Dose腎腸係膜動脈擴張 使尿量增加
中劑量2-5 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加 心腦腎灌流獲得改善
高劑量5-10μg/kg/min 作用在末梢血管 α Dose使腎腸系膜動脈 使尿量減少 把血液灌流都帶回心臟和腦灌流
一般給的方法
分~
Single Dose 400mg in 500cc溶液裡
Double Dose 800mg in 500cc溶液裡用IVAC或Plum等定量滴注的機器來滴住幾cc
例如50Kg的病人Single Dose 400mg in normal salin 500cc每小時滴住10cc 劑量的算法就是10 x 13.3 除50kg= 2.66 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加
Dobutrex 通常是2支泡500的溶液 滴注20滴開始~作用在心肌β 使心縮力增加 心臟功能好的病人適合使用缺點就是心肌會太耗氧了~所以心肌梗塞的病人 或心臟功能不確定的人不適合使用 會使心肌更缺氧 加重病情
2008年6月23日 星期一
葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼陽明大學講師 鄢源貴
小美在懷孕的第三個月，突然感肚痛，陰道不斷的出血，於是趕緊入院治療，但流產出來的是一串串像葡萄的水泡，不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」，全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生，可能變成絨毛膜腫瘤，最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像，容易迅速增生，局部侵襲，遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期，與其它生殖器官腫瘤有很大的不同，近40年來它的診療與預後改變很大，主要是對化學治療反應很好。
發生率
在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高，約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196，侵襲性葡萄胎為1/996，而絨毛癌為1/657。
型態
絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態：
葡萄胎：是一個良性的疾病，只侷限在子宮腔中，可分為
完全性葡萄胎：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫，增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。
部分性葡萄胎：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。
侵入性葡萄胎：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。
胎盤位滋養層細胞腫瘤: 類似絨毛癌，惡性度較小，較少出血及壞死，此類腫瘤治療以手術為主。
絨毛膜癌: 絨毛構造已不可見，滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管，造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。
發生原因及擴展方式
通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵，無法發展出正常的胎兒，而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些經由血液轉移，如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。
危險因子
孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
高產次罹患率較高，但也有人認為無關。
低社經地位及營養狀況差較易得病。
前次得病，此次亦為高危險群。
葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者，且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
病人及丈夫的ABO血型
症狀:
在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進，因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生，轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。
診斷
血中HCG濃度:絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同，是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素（HCG），有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升，在九週時達到最高，之後逐漸下降。若抽血檢查，發現此激素異常上升，那就有問題。
超音波：在婦科超音波下，葡萄胎呈現特異性的“雪花樣”或“蜂巢狀”，有經驗的醫師一看即知。
病理診斷 :有時陰道排出胎塊可得診斷，或作子宮腔搔括，轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移的病灶。
臨床分期法:
主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有
國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)
Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
Ⅳ 其它處之遠處轉移
依預後之臨床分類法：分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
世界衛生組織分期WHO預後計分系統
治療方法
一旦診斷出有葡萄胎，就應該儘早做子宮抽刮手術，將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤，若指數下降不理想，還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者，若已不再生育，可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性，確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症，可以考慮加上手術治療；腦部轉移，要加上放射治療。
低危險群：採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。
高危險群:包括
肝臟或腦部的轉移
血中b-HCG的指數高於4萬單位
懷孕後4個月以上才得到診斷
對於以前的化學治療反應不佳者，
此類病人需要較強的化學治療，常混合多種藥物的化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。
預後
1950至1960年代，是手術治療的時期，其緩解率約是50％。1960至1980年代，methotrexate開始應用於此病之治療，其緩解率為70％左右。自1980年以後，先以預後評估系統計算其危險性，依其危險性施予不同之化學治療，緩解率可達90％左右。一般中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50％。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90％左右降至20-30％，其中死亡多因腦部轉移。
追蹤與懷孕
治療中及治療後，HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次，到完全正常三次之後，改為每月追蹤一次，共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕，至於避孕藥的使用，則仍有爭議，避孕器則不適合，因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆，第二年中每3個月抽一次，若數值一直正常，則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時，初期即應作超音波以排除再發可能，並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事，但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言，這也是個高治癒率，且尚可保留生育力的疾病
發生率
在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高，約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196，侵襲性葡萄胎為1/996，而絨毛癌為1/657。
型態
絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態：
葡萄胎：是一個良性的疾病，只侷限在子宮腔中，可分為
完全性葡萄胎：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫，增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。
部分性葡萄胎：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。
侵入性葡萄胎：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。
胎盤位滋養層細胞腫瘤: 類似絨毛癌，惡性度較小，較少出血及壞死，此類腫瘤治療以手術為主。
絨毛膜癌: 絨毛構造已不可見，滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管，造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。
發生原因及擴展方式
通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵，無法發展出正常的胎兒，而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些經由血液轉移，如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。
危險因子
孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
高產次罹患率較高，但也有人認為無關。
低社經地位及營養狀況差較易得病。
前次得病，此次亦為高危險群。
葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者，且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
病人及丈夫的ABO血型
症狀:
在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進，因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生，轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。
診斷
血中HCG濃度:絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同，是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素（HCG），有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升，在九週時達到最高，之後逐漸下降。若抽血檢查，發現此激素異常上升，那就有問題。
超音波：在婦科超音波下，葡萄胎呈現特異性的“雪花樣”或“蜂巢狀”，有經驗的醫師一看即知。
病理診斷 :有時陰道排出胎塊可得診斷，或作子宮腔搔括，轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移的病灶。
臨床分期法:
主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有
國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)
Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
Ⅳ 其它處之遠處轉移
依預後之臨床分類法：分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
世界衛生組織分期WHO預後計分系統
治療方法
一旦診斷出有葡萄胎，就應該儘早做子宮抽刮手術，將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤，若指數下降不理想，還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者，若已不再生育，可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性，確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症，可以考慮加上手術治療；腦部轉移，要加上放射治療。
低危險群：採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。
高危險群:包括
肝臟或腦部的轉移
血中b-HCG的指數高於4萬單位
懷孕後4個月以上才得到診斷
對於以前的化學治療反應不佳者，
此類病人需要較強的化學治療，常混合多種藥物的化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。
預後
1950至1960年代，是手術治療的時期，其緩解率約是50％。1960至1980年代，methotrexate開始應用於此病之治療，其緩解率為70％左右。自1980年以後，先以預後評估系統計算其危險性，依其危險性施予不同之化學治療，緩解率可達90％左右。一般中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50％。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90％左右降至20-30％，其中死亡多因腦部轉移。
追蹤與懷孕
治療中及治療後，HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次，到完全正常三次之後，改為每月追蹤一次，共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕，至於避孕藥的使用，則仍有爭議，避孕器則不適合，因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆，第二年中每3個月抽一次，若數值一直正常，則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時，初期即應作超音波以排除再發可能，並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事，但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言，這也是個高治癒率，且尚可保留生育力的疾病
2008年6月20日 星期五
抗精神分裂病藥物(neuroleptics)中毒 台北榮總 楊振昌醫師
前言及流行病學
抗精神分裂病或急性精神病的藥物，也就是一般所稱的neuroleptics。其主要用途在於經由影響中樞神經之傳導介質(特別是 dopamine)，達到控制精神病症的作用。自 1950 年代使用後，已顯著的減少了此類患者必需住院的人數。根據美國毒物中心聯盟 1993 年的統計，在當年因此類藥物中毒者共 10,975 人，佔了所有個案的 0.63%；大部份個案中毒並不嚴重，但仍有 25 人死亡。
毒理機轉
此類藥物主要為抑制中樞的 dopamine 接受器，另外也可對抗甲型交感神經、組織胺、serotonin 及乙醯膽鹼接受器。此外，對於心臟也可能具有 quinidine 類似的細胞膜穩定作用，而會產生心律不整。不過一般而言，這種作用多較三環抗鬱劑來得低。除了上述作用外，這一類的藥物(特別是 haloperidol)，可能導致 neuroleptic malignant syndrome (NMS)，產生嚴重的中樞神經、自主神經等症狀。在這一大類藥物中，可依其構造與對不同接受器的作用特性，分為四類。
第一類為 phenothiazine 藥物，又可細分為(1)dimethylamine 類化合物，如 chlorpromazine；主要作用為姿態性低血壓及抗乙醯膽鹼作用(2)piperazine 類化合物，如 prochlorperazine、fluphenazine，主要作用為椎體外徵候、鎮靜及 NMS(3)piperidine 類化合物，如 thioridazine，作用為前述三種中最強者，可引起抗乙醯膽鹼作用及抗甲型交感神經接受器作用，但通常無椎體外徵候。
第二類藥物則是 butyrophenone 類化合物，如 haloperidol、droperidol 等；主要作用為椎體外徵候、鎮靜、 NMS等，較少產生抗乙醯膽鹼及抗甲型交感神經接受器作用。
第三類為 thioxanthine 類化合物，如 chlorprothixene，作用與 phenothiazine 類似。
第四類為 loxapine，作用與 phenothiazine 類似。
臨床表現
中毒症狀，主要可分為(1)急性中毒：因藥物之治療安全指標較大，如非服食大量藥物，一般並不易造成急性中毒(2)椎體外症候(3)NMS。臨床症狀在中樞神經可能產生神智改變、縮瞳、呼吸抑制、昏迷。另外可有各種椎體外徵候，包括坐立不安、類似巴金氏症候(如 rigidity、bradykinesia、resting tremor 等)、dystonia(如 torticollis、oculogyric crisis)及 tardive dyskinesia。也可能引起反射增強、體溫調節異常、鎮靜、抽搐(特別原先即有癲癇或其他腦疾病者)、步態不穩或在少數患者產生譫妄、擴瞳。在少數患者，停藥後 24-72 小時，如有脫水、40 歲以上男性、靜脈注射藥物、併用鋰鹽、levodopa 等藥物這些致病因子，則較易產生 NMS，導致肌肉僵直、高燒、神智不清、自主神經失調(流汗、血壓及心跳不穩)、肝功能異常、CPK 昇高等症狀。並可併發吸入性肺炎、休克、電解質異常、腎衰竭、腦損傷，通常此一病程可持續 5-10 天。 如使用長效注射針劑，症狀甚至可延長至停藥後 2-4 週才產生。
除了中樞神經症狀外，此類藥物也可能引起姿態性低血壓(以dimethylamine 及 piperidine 為主)，或是引起心臟傳導阻礙(以 piperidine 為主，dimethylamine 少見，butyrophenone 更少見， loxapine 則未有此類毒性報告)，產生 QT 間隔或PR 間隔延長、心搏加速，甚至產生心律不整(如 torsade de pointes)。Dimethylamine、butyrophenone 及 loxapine 等藥物則可引起高血壓。除此之外，此類藥物也可能引起過敏性肝病變、視力變差、白血球降低、光過敏、陰莖異常勃起、高血糖等。在少數患者，特別是使用 thioridazine 的患者，則可能引起突發性死亡。
實驗室檢查
實驗室檢查方面包括了一般的生化、血球計數、動脈血液氣體分析、心電圖及 X 光檢查。另外患者如有 NMS，尚應檢查腦部電腦斷層或腦脊髓液，以與其他感染或中樞神經病兆區分。至於血中藥物濃度的測定，雖有助於診斷；但與臨床症狀相關性不大，且大多數實驗室不易在短時間內測定，因此實用價值並不大。
治療及預後
治療上主要以支持療法為主。 對於中毒不久的患者，可考慮洗胃、給活性碳；血壓降低者，則應補充水份及給予升壓劑，如 norepinephrine 等。一般心室性心律不整，可使用 lidocaine、phenytoin 治療；torsade de pointes 則可用 lidocaine、isoproterenol、bretylium、MgSO4 或 overdrive cardiac pacing 治療。椎體外症候(不包括 tardive dyskinesia)則可用 diphenhydramine 或抗乙醯膽鹼藥物，如 biperiden、trihexyphenidyl 治療。 Tardive dyskinesia 可用抗乙醯膽鹼酵素藥物、reserpine、diltiazem 等藥物治療，並請求有經驗的神經科醫師協助。如產生 NMS 時，可用體外降溫、補充水份及電解質，並使用 dantrolene 1-2mg/Kg(總量可達 10mg/Kg/day)，或 bromocriptine 7.5-60mg/day，以控制症狀。同時也應注意是否有其他感染或併發症的可能，以及早矯正。對於抽搐的患者，可給予 diazepam、phenobarbital 或 phenytoin，甚至於肌肉鬆弛劑治療；但應避免使用 succinylcholine。至於嚴重抽搐或心律不整，且其他藥物治療無效者，必要時可考慮使用 physostigmine，但應小心產生心搏變慢、及其他乙醯膽鹼作用過剩之毒性作用。對於有明顯精神病症的患者，則須請求精神科醫師的協助及必要的藥物控制。
抗精神分裂病或急性精神病的藥物，也就是一般所稱的neuroleptics。其主要用途在於經由影響中樞神經之傳導介質(特別是 dopamine)，達到控制精神病症的作用。自 1950 年代使用後，已顯著的減少了此類患者必需住院的人數。根據美國毒物中心聯盟 1993 年的統計，在當年因此類藥物中毒者共 10,975 人，佔了所有個案的 0.63%；大部份個案中毒並不嚴重，但仍有 25 人死亡。
毒理機轉
此類藥物主要為抑制中樞的 dopamine 接受器，另外也可對抗甲型交感神經、組織胺、serotonin 及乙醯膽鹼接受器。此外，對於心臟也可能具有 quinidine 類似的細胞膜穩定作用，而會產生心律不整。不過一般而言，這種作用多較三環抗鬱劑來得低。除了上述作用外，這一類的藥物(特別是 haloperidol)，可能導致 neuroleptic malignant syndrome (NMS)，產生嚴重的中樞神經、自主神經等症狀。在這一大類藥物中，可依其構造與對不同接受器的作用特性，分為四類。
第一類為 phenothiazine 藥物，又可細分為(1)dimethylamine 類化合物，如 chlorpromazine；主要作用為姿態性低血壓及抗乙醯膽鹼作用(2)piperazine 類化合物，如 prochlorperazine、fluphenazine，主要作用為椎體外徵候、鎮靜及 NMS(3)piperidine 類化合物，如 thioridazine，作用為前述三種中最強者，可引起抗乙醯膽鹼作用及抗甲型交感神經接受器作用，但通常無椎體外徵候。
第二類藥物則是 butyrophenone 類化合物，如 haloperidol、droperidol 等；主要作用為椎體外徵候、鎮靜、 NMS等，較少產生抗乙醯膽鹼及抗甲型交感神經接受器作用。
第三類為 thioxanthine 類化合物，如 chlorprothixene，作用與 phenothiazine 類似。
第四類為 loxapine，作用與 phenothiazine 類似。
臨床表現
中毒症狀，主要可分為(1)急性中毒：因藥物之治療安全指標較大，如非服食大量藥物，一般並不易造成急性中毒(2)椎體外症候(3)NMS。臨床症狀在中樞神經可能產生神智改變、縮瞳、呼吸抑制、昏迷。另外可有各種椎體外徵候，包括坐立不安、類似巴金氏症候(如 rigidity、bradykinesia、resting tremor 等)、dystonia(如 torticollis、oculogyric crisis)及 tardive dyskinesia。也可能引起反射增強、體溫調節異常、鎮靜、抽搐(特別原先即有癲癇或其他腦疾病者)、步態不穩或在少數患者產生譫妄、擴瞳。在少數患者，停藥後 24-72 小時，如有脫水、40 歲以上男性、靜脈注射藥物、併用鋰鹽、levodopa 等藥物這些致病因子，則較易產生 NMS，導致肌肉僵直、高燒、神智不清、自主神經失調(流汗、血壓及心跳不穩)、肝功能異常、CPK 昇高等症狀。並可併發吸入性肺炎、休克、電解質異常、腎衰竭、腦損傷，通常此一病程可持續 5-10 天。 如使用長效注射針劑，症狀甚至可延長至停藥後 2-4 週才產生。
除了中樞神經症狀外，此類藥物也可能引起姿態性低血壓(以dimethylamine 及 piperidine 為主)，或是引起心臟傳導阻礙(以 piperidine 為主，dimethylamine 少見，butyrophenone 更少見， loxapine 則未有此類毒性報告)，產生 QT 間隔或PR 間隔延長、心搏加速，甚至產生心律不整(如 torsade de pointes)。Dimethylamine、butyrophenone 及 loxapine 等藥物則可引起高血壓。除此之外，此類藥物也可能引起過敏性肝病變、視力變差、白血球降低、光過敏、陰莖異常勃起、高血糖等。在少數患者，特別是使用 thioridazine 的患者，則可能引起突發性死亡。
實驗室檢查
實驗室檢查方面包括了一般的生化、血球計數、動脈血液氣體分析、心電圖及 X 光檢查。另外患者如有 NMS，尚應檢查腦部電腦斷層或腦脊髓液，以與其他感染或中樞神經病兆區分。至於血中藥物濃度的測定，雖有助於診斷；但與臨床症狀相關性不大，且大多數實驗室不易在短時間內測定，因此實用價值並不大。
治療及預後
治療上主要以支持療法為主。 對於中毒不久的患者，可考慮洗胃、給活性碳；血壓降低者，則應補充水份及給予升壓劑，如 norepinephrine 等。一般心室性心律不整，可使用 lidocaine、phenytoin 治療；torsade de pointes 則可用 lidocaine、isoproterenol、bretylium、MgSO4 或 overdrive cardiac pacing 治療。椎體外症候(不包括 tardive dyskinesia)則可用 diphenhydramine 或抗乙醯膽鹼藥物，如 biperiden、trihexyphenidyl 治療。 Tardive dyskinesia 可用抗乙醯膽鹼酵素藥物、reserpine、diltiazem 等藥物治療，並請求有經驗的神經科醫師協助。如產生 NMS 時，可用體外降溫、補充水份及電解質，並使用 dantrolene 1-2mg/Kg(總量可達 10mg/Kg/day)，或 bromocriptine 7.5-60mg/day，以控制症狀。同時也應注意是否有其他感染或併發症的可能，以及早矯正。對於抽搐的患者，可給予 diazepam、phenobarbital 或 phenytoin，甚至於肌肉鬆弛劑治療；但應避免使用 succinylcholine。至於嚴重抽搐或心律不整，且其他藥物治療無效者，必要時可考慮使用 physostigmine，但應小心產生心搏變慢、及其他乙醯膽鹼作用過剩之毒性作用。對於有明顯精神病症的患者，則須請求精神科醫師的協助及必要的藥物控制。
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