Dopamine 用法

昇壓劑dopamine 1Amp 5cc 有3種使用劑量 作用不同:三種劑量

低劑量1-2 μg/kg/min 作用在腎臟Renal Dose腎腸係膜動脈擴張 使尿量增加

中劑量2-5 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加 心腦腎灌流獲得改善

高劑量5-10μg/kg/min 作用在末梢血管 α Dose使腎腸系膜動脈 使尿量減少 把血液灌流都帶回心臟和腦灌流
一般給的方法
分~
Single Dose 400mg in 500cc溶液裡
Double Dose 800mg in 500cc溶液裡用IVAC或Plum等定量滴注的機器來滴住幾cc

例如50Kg的病人Single Dose 400mg in normal salin 500cc每小時滴住10cc 劑量的算法就是10 x 13.3 除50kg= 2.66 μg/kg/min 作用在心肌 β Dose使心肌收縮力增加 心輸出量就會增加

Dobutrex 通常是2支泡500的溶液 滴注20滴開始~作用在心肌β 使心縮力增加 心臟功能好的病人適合使用缺點就是心肌會太耗氧了~所以心肌梗塞的病人 或心臟功能不確定的人不適合使用 會使心肌更缺氧 加重病情

葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼陽明大學講師 鄢源貴

小美在懷孕的第三個月，突然感肚痛，陰道不斷的出血，於是趕緊入院治療，但流產出來的是一串串像葡萄的水泡，不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」，全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生，可能變成絨毛膜腫瘤，最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像，容易迅速增生，局部侵襲，遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期，與其它生殖器官腫瘤有很大的不同，近40年來它的診療與預後改變很大，主要是對化學治療反應很好。


發生率
在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高，約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196，侵襲性葡萄胎為1/996，而絨毛癌為1/657。
型態
絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態：

葡萄胎：是一個良性的疾病，只侷限在子宮腔中，可分為

完全性葡萄胎：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫，增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。

部分性葡萄胎：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。

侵入性葡萄胎：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。
胎盤位滋養層細胞腫瘤: 類似絨毛癌，惡性度較小，較少出血及壞死，此類腫瘤治療以手術為主。

絨毛膜癌: 絨毛構造已不可見，滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管，造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。



發生原因及擴展方式
通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵，無法發展出正常的胎兒，而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些經由血液轉移，如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。

危險因子

孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
高產次罹患率較高，但也有人認為無關。
低社經地位及營養狀況差較易得病。
前次得病，此次亦為高危險群。
葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者，且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
病人及丈夫的ABO血型

症狀:
在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進，因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生，轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。


診斷
血中HCG濃度:絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同，是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素（HCG），有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升，在九週時達到最高，之後逐漸下降。若抽血檢查，發現此激素異常上升，那就有問題。

超音波：在婦科超音波下，葡萄胎呈現特異性的“雪花樣”或“蜂巢狀”，有經驗的醫師一看即知。

病理診斷 :有時陰道排出胎塊可得診斷，或作子宮腔搔括，轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移的病灶。

臨床分期法:
主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有

國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)
Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
Ⅳ 其它處之遠處轉移
依預後之臨床分類法：分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
世界衛生組織分期WHO預後計分系統

治療方法
一旦診斷出有葡萄胎，就應該儘早做子宮抽刮手術，將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤，若指數下降不理想，還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者，若已不再生育，可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性，確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症，可以考慮加上手術治療；腦部轉移，要加上放射治療。

低危險群：採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。

高危險群:包括

肝臟或腦部的轉移
血中b-HCG的指數高於4萬單位
懷孕後4個月以上才得到診斷
對於以前的化學治療反應不佳者，

此類病人需要較強的化學治療，常混合多種藥物的化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。


預後
1950至1960年代，是手術治療的時期，其緩解率約是50％。1960至1980年代，methotrexate開始應用於此病之治療，其緩解率為70％左右。自1980年以後，先以預後評估系統計算其危險性，依其危險性施予不同之化學治療，緩解率可達90％左右。一般中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50％。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90％左右降至20-30％，其中死亡多因腦部轉移。
追蹤與懷孕
治療中及治療後，HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次，到完全正常三次之後，改為每月追蹤一次，共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕，至於避孕藥的使用，則仍有爭議，避孕器則不適合，因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆，第二年中每3個月抽一次，若數值一直正常，則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時，初期即應作超音波以排除再發可能，並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事，但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言，這也是個高治癒率，且尚可保留生育力的疾病

抗精神分裂病藥物(neuroleptics)中毒 台北榮總 楊振昌醫師

前言及流行病學

抗精神分裂病或急性精神病的藥物，也就是一般所稱的neuroleptics。其主要用途在於經由影響中樞神經之傳導介質(特別是 dopamine)，達到控制精神病症的作用。自 1950 年代使用後，已顯著的減少了此類患者必需住院的人數。根據美國毒物中心聯盟 1993 年的統計，在當年因此類藥物中毒者共 10,975 人，佔了所有個案的 0.63%；大部份個案中毒並不嚴重，但仍有 25 人死亡。

毒理機轉

此類藥物主要為抑制中樞的 dopamine 接受器，另外也可對抗甲型交感神經、組織胺、serotonin 及乙醯膽鹼接受器。此外，對於心臟也可能具有 quinidine 類似的細胞膜穩定作用，而會產生心律不整。不過一般而言，這種作用多較三環抗鬱劑來得低。除了上述作用外，這一類的藥物(特別是 haloperidol)，可能導致 neuroleptic malignant syndrome (NMS)，產生嚴重的中樞神經、自主神經等症狀。在這一大類藥物中，可依其構造與對不同接受器的作用特性，分為四類。

第一類為 phenothiazine 藥物，又可細分為(1)dimethylamine 類化合物，如 chlorpromazine；主要作用為姿態性低血壓及抗乙醯膽鹼作用(2)piperazine 類化合物，如 prochlorperazine、fluphenazine，主要作用為椎體外徵候、鎮靜及 NMS(3)piperidine 類化合物，如 thioridazine，作用為前述三種中最強者，可引起抗乙醯膽鹼作用及抗甲型交感神經接受器作用，但通常無椎體外徵候。

第二類藥物則是 butyrophenone 類化合物，如 haloperidol、droperidol 等；主要作用為椎體外徵候、鎮靜、 NMS等，較少產生抗乙醯膽鹼及抗甲型交感神經接受器作用。

第三類為 thioxanthine 類化合物，如 chlorprothixene，作用與 phenothiazine 類似。

第四類為 loxapine，作用與 phenothiazine 類似。

臨床表現
中毒症狀，主要可分為(1)急性中毒：因藥物之治療安全指標較大，如非服食大量藥物，一般並不易造成急性中毒(2)椎體外症候(3)NMS。臨床症狀在中樞神經可能產生神智改變、縮瞳、呼吸抑制、昏迷。另外可有各種椎體外徵候，包括坐立不安、類似巴金氏症候(如 rigidity、bradykinesia、resting tremor 等)、dystonia(如 torticollis、oculogyric crisis)及 tardive dyskinesia。也可能引起反射增強、體溫調節異常、鎮靜、抽搐(特別原先即有癲癇或其他腦疾病者)、步態不穩或在少數患者產生譫妄、擴瞳。在少數患者，停藥後 24-72 小時，如有脫水、40 歲以上男性、靜脈注射藥物、併用鋰鹽、levodopa 等藥物這些致病因子，則較易產生 NMS，導致肌肉僵直、高燒、神智不清、自主神經失調(流汗、血壓及心跳不穩)、肝功能異常、CPK 昇高等症狀。並可併發吸入性肺炎、休克、電解質異常、腎衰竭、腦損傷，通常此一病程可持續 5-10 天。 如使用長效注射針劑，症狀甚至可延長至停藥後 2-4 週才產生。
除了中樞神經症狀外，此類藥物也可能引起姿態性低血壓(以dimethylamine 及 piperidine 為主)，或是引起心臟傳導阻礙(以 piperidine 為主，dimethylamine 少見，butyrophenone 更少見， loxapine 則未有此類毒性報告)，產生 QT 間隔或PR 間隔延長、心搏加速，甚至產生心律不整(如 torsade de pointes)。Dimethylamine、butyrophenone 及 loxapine 等藥物則可引起高血壓。除此之外，此類藥物也可能引起過敏性肝病變、視力變差、白血球降低、光過敏、陰莖異常勃起、高血糖等。在少數患者，特別是使用 thioridazine 的患者，則可能引起突發性死亡。

實驗室檢查
實驗室檢查方面包括了一般的生化、血球計數、動脈血液氣體分析、心電圖及 X 光檢查。另外患者如有 NMS，尚應檢查腦部電腦斷層或腦脊髓液，以與其他感染或中樞神經病兆區分。至於血中藥物濃度的測定，雖有助於診斷；但與臨床症狀相關性不大，且大多數實驗室不易在短時間內測定，因此實用價值並不大。

治療及預後
治療上主要以支持療法為主。 對於中毒不久的患者，可考慮洗胃、給活性碳；血壓降低者，則應補充水份及給予升壓劑，如 norepinephrine 等。一般心室性心律不整，可使用 lidocaine、phenytoin 治療；torsade de pointes 則可用 lidocaine、isoproterenol、bretylium、MgSO4 或 overdrive cardiac pacing 治療。椎體外症候(不包括 tardive dyskinesia)則可用 diphenhydramine 或抗乙醯膽鹼藥物，如 biperiden、trihexyphenidyl 治療。 Tardive dyskinesia 可用抗乙醯膽鹼酵素藥物、reserpine、diltiazem 等藥物治療，並請求有經驗的神經科醫師協助。如產生 NMS 時，可用體外降溫、補充水份及電解質，並使用 dantrolene 1-2mg/Kg(總量可達 10mg/Kg/day)，或 bromocriptine 7.5-60mg/day，以控制症狀。同時也應注意是否有其他感染或併發症的可能，以及早矯正。對於抽搐的患者，可給予 diazepam、phenobarbital 或 phenytoin，甚至於肌肉鬆弛劑治療；但應避免使用 succinylcholine。至於嚴重抽搐或心律不整，且其他藥物治療無效者，必要時可考慮使用 physostigmine，但應小心產生心搏變慢、及其他乙醯膽鹼作用過剩之毒性作用。對於有明顯精神病症的患者，則須請求精神科醫師的協助及必要的藥物控制。